相談シートの入力

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相談シート内容を入力する画面です。

画面の指示に従いながら入力を完了し、最後に［入力を完了し、確認画面へ進む］ボタンを押してください。

※必須項目以外は、分かる範囲でご入力ください。

ご相談者様側の情報
例）鈴木太郎
例）すずきたろう
例）090-1234-5678
例）taro.suzuki@example.com
ハイフン(-)もご入力ください。
〒
※住所検索ボタンで郵便番号から「都道府県」および「市区町村」まで自動入力されます。
都道府県
番地まで
※建物名や○○方など、その他住所の入力。
建物名など
ご相談者様側の保険会社情報
例）ソニー損保
※100文字まで
例）田中
例）03-1234-5678
   
相手方側の保険会社情報
例）ソニー損保
※100文字まで
例）高橋
例）03-1234-5678
事故・怪我の情報
※入力欄クリックでカレンダーが開き、日付を選択できます。（カレンダー部分の「年月」部分をクリックすると、月・年を移動できます。）
※分かる範囲でご入力ください。
その他
※気になることなど何でもご入力ください。
 
ご紹介者様の情報
  
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