入力フォーム | 渋谷アクア法律事務所

相談シート内容を入力する画面です。

画面の指示に従いながら入力を完了し、最後に［入力を完了し、確認画面へ進む］ボタンを押してください。

※必須項目以外は、分かる範囲でご入力ください。

患者様側の情報

患者氏名入力必須

例）患者太郎

患者よみがな入力必須

例）かんじゃたろう

患者連絡先（TEL）入力必須

例）090-1234-5678

郵便番号ハイフン(-)もご入力ください。

〒

※住所検索ボタンで郵便番号から「都道府県」および「市区町村」まで自動入力されます。

都道府県

市区町村と番地

番地まで

住所その他（マンション名など）※建物名や○○方など、その他住所の入力。

建物名など

患者様側の保険会社情報

患者側の契約保険会社

例）ソニー損保

弁護士特約付きであればチェック

ありなし不明

相手方側の保険会社情報

相手方保険会社名

例）ソニー損保

事故・怪我の情報

事故日※入力欄クリックでカレンダーが開き、日付を選択できます。（カレンダー部分の「年月」部分をクリックすると、月・年を移動できます。）

事故の概要※分かる範囲でご入力ください。

怪我の症状

その他

その他情報※気になることなど何でもご入力ください。

整骨院様の情報

ご紹介整骨院名入力必須

例）渋谷アクア整骨院

ご紹介整骨院TEL 入力必須※ハイフンありでも無しでも構いません

例）03-1234-5678

整骨院様の御担当者名

例）田中